Путеводитель по сайту
8 800 333-00-77
 бесплатно по всей России
Презентация возможностей

Личный кабинет

Регистрация

Восстановить пароль

Наши проекты

  • Он-лайн журнал 8 часов
  • Клинский институт охраны и условий труда

Новости

3 апреля 2020 г.

Работодатели начали отчитываться в центры занятости в режиме онлайн

Минтруд изменил формат работы центров занятости и работодателей. Теперь сведения о планируемых изменениях в оргштатной структуре предприятий будут приниматься только в онлайн-формате. Возможность...

Законодательство

6 апреля 2020 г.

Утверждены правила поведения для граждан и организаций при введении режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации

При введении режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации граждане обязаны в числе прочего: соблюдать общественный порядок и требования законодательства; выполнять законные требования уполномоченных должностных...

Статистика

6 апреля 2020 г.

Страховые случаи, зарегистрированные в исполнительных органах ФСС РФ

Значимым результатом деятельности Фонда социального страхования Российской Федерации в части обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является гарантированная защищенность...

Специальная оценка условий труда

6 апреля 2020 г.

Работающие граждане старше 65 лет получат право уйти на больничный до 19 апреля

Работающие граждане старше 65 лет, выбравшие режим самоизоляции, смогут получить больничный с 6 по 19 апреля. Назначение пособия по временной нетрудоспособности в связи с...

Профессиональный туберкулез медицинских работников

23 июля 2019 г.

Туберкулез – общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. При профессиональном туберкулезе поражаются легкие, но по мере развития заболевания могут во­влекаться в патологический процесс и другие органы, например, верхние дыхательные пути, глаза, кости, кожа. Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, больни­цах, санаториях, в том числе в специализированных противотуберкулезных ИТУ), так и в учреждениях общемедицинского про­филя – отделениях торакальной хирургии, патолого-анатомиче­ских отделениях и судебно-медицинских бюро, то есть там, где возможен кон­такт с бацилловыделителями или зараженным материалом. Возбудитель туберкулеза (микобактерия туберкулеза, бактерия Коха) может передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями.
Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей стране осуществляется с 1922 года, когда по постановле­нию правительства при профсоюзе «Медсантруд» было органи­зовано научно-консультативное бюро по изучению профессио­нальных вредностей медицинского труда. Уже тогда было уста­новлено, что показатели заболеваемости медицинских работни­ков зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей. Имеющаяся в то время статистика указывала на относительно высокую смерт­ность врачей во всем мире.


 









 

 

Сергей Анатольевич БАБАНОВ,
доктор медицинских наук,
профессор, заведующий
кафедрой кафедры профессиональных болезней
и клинической фармакологии ГБОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет»
Минздравсоцразвития России.
 
 
Так, в 1919 году в России смертность врачей в 9 раз превышала смертность населения в целом (гибель во время военных действий, смерть от сыпного тифа и других инфекционных заболеваний). В статье «О положении врачей в России и об исследовании врачебного труда» В. М. Бехтерев (1924) писал: «Вопрос об охране здо­ровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения».
 
Так, в частности, С. М. Богословский (1925) устано­вил, что заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулез­ных учреждений в 5-10 раз выше заболеваемости их коллег других специальностей. Он же обратил внимание на то, что часто медицинские работники, особенно врачи, занимаются са­молечением или получают медицинскую помощь по месту рабо­ты, в результате чего статистические данные об их заболевае­мости оказываются ниже истинных. Согласно сообщениям А. М. Ефмана и др. (1928), наибольшие показатели заболевае­мости медработников обусловлены инфекционными болезнями, в том числе и туберкулезом, что связано с профессиональной опасностью заражения.
 
К сожалению, по мнению директора ГУ НИИ Медицины труда РАМН академика РАМН Н. Ф. Измерова (2005) и директора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академика РАМН В. И. Покровского и в начале  XX1 века положение с охраной здо­ровья медицинских работников существенно не изменилось, наметилась тенденция роста несчастных случаев и профес­сиональных заболеваний.





 
Туберкулез – общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. При профессиональном туберкулезе поражаются легкие, но по мере развития заболевания могут во­влекаться в патологический процесс и другие органы, например, верхние дыхательные пути, глаза, кости, кожа.
 


Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, больни­цах, санаториях, в том числе в специализированных противотуберкулезных ИТУ), так и в учреждениях общемедицинского про­филя – отделениях торакальной хирургии, патолого-анатомиче­ских отделениях и судебно-медицинских бюро, то есть там, где возможен кон­такт с бацилловыделителями или зараженным материалом. Возбудитель туберкулеза (микобактерия туберкулеза, бактерия Коха) может передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями.
 
По степени риска за­ражения туберкулезом медицинские работники распределяются следующим образом: на первом месте – персонал бактериологи­ческих лабораторий (они работают в контакте и с больными туберкулезом и с живой патогенной культурой); затем – работ­ники стационаров противотуберкулезных учреждений (контакт с больными с лекарственной устойчивостью микобактерий, что подтверждает внутрибольничный путь заражения); работники поликлинических подразделений противотуберкулезных диспан­серов, работники патолого-морфологических отделений (их за­болеваемость в 6-8 раз выше средней); персонал терапевтиче­ских отделений крупных больниц, работники скорой медицин­ской помощи и аптек [1-6].
 
Я.М. Балабанова (2007) при анализе лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза установила, что распространенность латентной туберкулезной инфекции крайне высока среди медицинских работников     (31,3 %), в особенности среди сотрудников противотуберкулезной службы (49,3 %), при этом основным фактором риска инфицирования является работа в противотуберкулезной службе (ОШ – 1,9; 95 % ДИ 1,1-3,5; р = 0,031).
 
Б. Е. Бородулин с соавт. (2005) указывают, что заболеваемость туберкулезом медицинских работников в городе Самара с 1991 года по 2004 год увеличилась в 10 раз и в настоящее время в 3 раза превышает заболеваемость среди городского населения [1].


При анализе стажа работы медицинских работников до момента инфицирования и установления первичного диагноза профессионального туберкулеза  у медицинских работникам Самарской области в отделении профпатологии клиник СамГМУ   установлено, что стаж работы медицинского персонала до момента инфицирования показал, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы до 5 лет, а при стаже от 21 до 25 лет зарегистрировано всего 3 случая.
 
По нашему мнению, благодаря достаточно хорошей системе профилакти­ческой работы, имевшейся и сохранившейся в противотуберку­лезных учреждениях (ежегодное рентгенологическое обследова­ние, участие в профосмотрах специалистов-фтизиатров, проти­вотуберкулезная настороженность), среди случаев профессиональ­ного туберкулеза не встречаются (по нашим данным) диссеминированные формы. Определяется, в основном, очаговый тубер­кулез, реже – инфильтративный, еще реже –туберкулемы. Своевременное выявление, адекватное лечение и постоянное наблюдение специалистов-коллег, как правило, из того же противотуберкулезного учреждения предотвращают прогрессирование процесса и переход его в диссеминированные формы.
 


 
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
 


Он относится к «малым» формам туберкулеза, протекающим в большинстве случаев доброкаче­ственно. Основными жалобами больных в период обострения являются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, пони­жение аппетита, иногда  субфебрильная температура, неболь­шой непостоянный кашель, как правило, сухой или со скудной мокротой слизистого характера. Довольно часто очаговый туберкулез легких протекает без выраженных симптомов, а иногда и бессимптомно. При аускультации легких иногда отмечается жест­кое дыхание с небольшим количеством влажных мелкопузырча­тых хрипов, лучше выслушиваемых при покашливании больного. Эти данные бывают более выражены при слиянии очагов, уве­личении перифокальной воспалительной реакции и деструкции легочной ткани. При очаговой форме в большинстве случаев гемограмма не изменена или определяется небольшой лейкоци­тоз. У значительной части больных процесс протекает в виде закрытой формы. При адекватной терапии происходит рассасы­вание свежих очаговых изменений. Старые фиброзные очаги не подвергаются обратному развитию.




 
Основным методом диагно­стики очагового туберкулеза легких остается рентгенологический: на ограниченных участках легких, чаще в их верхушках, обнару­живаются мелкие округлые или напоминающие трилистник очаж­ки. Для туберкулеза характерны относительная устойчивость теней, чередование обострений процесса и ремиссий: появление новых очагов, рост старых – при вспышках; рассасывание одних теней, уменьшение, увеличение четкости очертаний других – при ремиссиях. О туберкулезном происхождении рентгенологи­ческих изменений может свидетельствовать и наличие рядом с ними других, бесспорно туберкулезных теней – петрификаты, плев­ральные сращения. Типично для туберкулеза легких и то, что данные перкуссии и аускультации при нем скуднее, чем рентге­нологические.

 
 
При первичном туберкулезе легких туберкулезную этиологию заболевания может подтвердить и наличие так называемого би­полярного синдрома – двух теней, одной – в легком, другой – в области корня и средостения. Томография доказывает связь последней тени с лимфатическими узлами. Когда рентгенологи­ческое исследование позволило заподозрить туберкулез легких, а клинические и лабораторные исследования подтвердили диаг­ноз, определяют активность выявленного процесса. При очаго­вом туберкулезе легких фазе активности соответствует инфильтративно-пневмонический процесс, а процесс в фазе склероза обычно неактивен.
 


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1

 
Больной Ч-ов, 1971 г. р. Из санитарно-гигиенической характеристики: «С марта 1996 года работает санитаром танатологического отделения бюро судмедэк­спертизы. В его функциональные обязанности входит помощь эк­сперту при проведении исследования трупов, обеспечение сохран­ности одежды, поступившей с трупов, проведение текущей санитар­ной обработки помещений, их дезинфекция. В процессе трудовой деятельности имеет контакт с формальдегидом, сероводородом, труп­ным материалом. За последнее время в отделении исследован 31 труп умерших от туберкулеза. Лабораторией областного противотуберкулезного диспансера взято 36 смывов со столов в помещениях СМЭ на наличие микобактерии туберкулеза. Смывы иссле­довались бактериологическим методом, выяв­лен рост МБТ в смывах со столов в кабинетах заведующего отде­лением, в отделении приема и регистрации вещественных доказа­тельств. Кроме того, в препараторской обнаружено превышение ПДК паров формальдегида – 0,8 мг/м3 (норма – 0,5 мг/м3). Из дезинфек­ционных средств используется хлорная известь. Из средств индиви­дуальной защиты – одноразовые защитные маски, резиновые пер­чатки, клеенчатые фартуки».
 
Из истории развития заболевания: патология выявлена при про­филактическом осмотре, после дообследования  пациент взят на диспансерный учет с диагнозом: оча­говый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтра­ции, 1А группа учета, ВК (-),  проводилось амбулаторное лечение, а после санаторно-курортное лечение. На момент обследования продолжает амбулаторное лечение, переносит его удов­летворительно. В результате лечения отмечается положительная ди­намика: исчезли симптомы интоксикации, рентгенологически – час­тичное рассасывание очагов. По месту жительства контакта с боль­ными туберкулезом не было.
 
Заключение КЭК профцентра: заболевание профессиональное. Даны рекомендации для Бюро медико-социальной экспертизы (дополнительное питание, сана­торное лечение, определение процента утраты трудоспособности).

 
 

КЛИНИЧЕЧСКИЙ ПРИМЕР 2


Больная С-ва, 1948 г. р. Санитарка тубдиспансера. Профдиагноз: очаговый туберкулез верх­ней доли левого легкого в фазе инфильтрации, 1 «А», ВК (-). Туберкулез у больной был выявлен при очередном профосмотре. Находилась на лечении в стационаре в течение 4 месяцев, в сана­тории – в течение 2-х месяцев, затем лечилась амбулаторно. В ре­зультате лечения динамика процесса положительная, отмечается рассасывание очагов. Но лечение было крайне затруднено из-за плохой переносимости препаратов – отмечалось повышение пече­ночных проб. В качестве профилактического лечения назначен один препарат – фтивазид, одновременно принимала и гепатотропные средства – легалон, витамины, глюкозу. При повторном обследовании: рентгенограмма легких: справа без па­тологии, слева – в 1,2 сегментах фиброзная сетка. Печеночные пробы: AсАT – 7,45 Ед./л; АлАТ –      0,48 Ед./л. Заключение терапевта: хроничес­кий гепатит, стадия ремиссии, миокардиодистрофия, Н1.
 
В данном примере мы хотели бы обратить внимание на ос­ложнения лекарственной терапии, существенно затруднившие и ограничившие выбор противотуберкулезных препаратов и потре­бовавшие соответствующей коррекции. В этом отношении еще более показателен следующий пример.

 

 
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 3

 
Больной М-ин, 1938 г. р. Врач-фтизиатр с 1964 г., заведующий отделением, 50 % рабо­чего времени проводит в непосредственном контакте с больными (58 % из впервые выявленных – бацилловыделители, среди больных с хроничес­ки протекающим туберкулезом и распадом бацилловыделители составляют 92 %), Средство защиты – четырехслойные марлевые повязки, приточно-вытяжная вентиляция не работает.
 




 
Профдиагноз очагового туберкулеза впер­вые поставлен в 1992 году. После соответствующего лечения чувство­вал себя удовлетворительно, продолжал работать в прежней должнос­ти. Но в августе 1996 года стал отмечать нарастающую слабость, потерю массы, повышенную утомляемость, кашель. При повторном рентгеноло­гическом обследовании в верхней доле левого легкого отмечено появление мягких очаговых теней на фоне «старых» очагов. Пролечен стационарно с 07.10.96 до 11.12.96. Принимал фтивазид, канамицин. Переносил лечение плохо: появились тошнота, боли в эпигастрии, изжога. Проведена ФГС: язва желудка, гастродуоденит. Амбулаторно назначен только фтивазид, другие препараты отменены из-за плохой переносимости.
 


И, наконец, еще один случай.
 
 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 4


 
Больной П-ов, 1963 г. р. Врач-хирург противотуберкулезного диспансера. Из санитарно-гигиенической характеристики: «В контакте с больными туберкуле­зом работает 8 лет. В процессе трудовой деятельности фтизиохирург П-ов имеет постоянный контакт с больными открытой формой ту­беркулеза легких при курации, проведении оперативных вмеша­тельств, при работе в перевязочной. За год, предшествующий забо­леванию, через отделение прошло 334 больных, в большинстве сво­ем с открытой формой туберкулеза легких. При поступлении на работу и в последующем ежегодно проходил рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Ранее туберкулезом не болел. При очередном профилактическом рентгенологическом обследова­нии выявлен очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК (-). Семейный контакт с боль­ными туберкулезом исключен».
 
На момент выявления туберкулеза жалоб не было. Основной курс лечения начат тремя препаратами: изониозид, рифампицин, пиразинамид. При исследовании мокроты по всем методикам ВК (-). Рентгенограмма: справа на уровне II ребра определяется средней интенсивности тень круглой формы. В результате лечения выявлено осложнение фармакотерапии в виде токсикоаллергического гепатита, аллергического дерматита (по типу синдрома Лайелла). Лечение корригировано. Решение КЭК: заболе­вание профессиональное. Даны рекомендации для Бюро медико-социальной экспертизы – по определению процента утраты профессиональной трудоспособно­сти, дополнительному питанию, санаторно-курортному лечению, а также лечению осложнений фармакотерапии.

 
 

 
ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМАТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
 

Он вклю­чает в себя как инфильтративный туберкулез, так и казеозную пневмонию. При данном заболевании может быть острое разви­тие болезни, нередко скрываемой под маской гриппа, пневмо­нии. Часто инфильтративный туберкулез легких начинается дли­тельным лихорадочным состоянием, ознобом и потом. Иногда бывает небольшое кровохарканье, периодически повторяющееся. Наряду с острым началом встречается и постепенное развитие болезни с нерезко выраженными симптомами. Редко, но встречается и бессимптомное начало заболевания. При объек­тивном исследовании одним из признаков инфильтративного туберкулеза легких является отставание при дыхании больной стороны грудной клетки.
 
В некоторых случаях наблюдаются уплотнение и болезненность при пальпации грудных и спинных мышц – симптом Потенджера. При перкуссии выявляется уко­рочение перкуторного звука, если инфильтрат расположен в легком близко к грудной стенке, а его величина не менее 4-5 см в диаметре. При свежих инфильтратах аускультативно может выслушиваться везикулярно-бронхиальное дыхание, после по­кашливания определяются мелкие влажные хрипы. Физикальные данные зависят от величины и стадии развития инфильтратов. При остром течении инфильтративного туберкулеза легких в гемограмме отмечается небольшой лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ. В мокроте и промывных водах бронхов могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза. Рентгенологически ранний инфильтрат выявляется в виде диффузной, нерезко очерченной и не очень густой тени величиной от 1 до 3-4 см, при развитии процесса инфильтрат может занимать часть или всю долю легкого (лобиты), хотя последние наблюдаются реже других форм инфильтра­тов – облаковидных и круглых.

 

 
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 5

 
Больная В-ва, 1932 г. р. Медсестра кабинета функциональной диагностики туберкулезной больницы. Из санитарно-гигиенической характеристики: «В процессе своей трудовой деятельности имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (работа на аппара­тах исследования функции внешнего дыхания и электрокардиогра­фии). За год, предшествующий заболеванию туберкулезом, через кабинет функциональной диагностики прошли 1 446 больных тубер­кулезом, в том числе и с открытой формой». Из карты эпидемио­логического обследования: «Предполагаемый источник заражения – на работе, контакт с больными туберкулезом с 1959 года». Из ис­тории заболевания: в октябре 1995 года появились слабость, кашель, повысилась температура. С диагнозом острая пневмония лечилась по месту жительства, но состояние ухудшалось. При очередном рентгеновском контрольном исследовании обнаружен плеврит спра­ва.
 
Госпитализирована в туберкулезную больницу, где после дооб­следования диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, осложнен­ный экссудативным плевритом, ВК (+). 31.01.1996  выполнена рент­генограмма легких: справа во втором сегменте инфильтрат с поло­стью распада до 5 см в диаметре, экссудат до 3 ребра. Лечилась стационарно с 27.10.1995 по 23.04.1996, затем – в санатории. Ос­новной курс закончила в октябре 1996 года. За время лечения отмечена положительная динамика – рассасывание, рубцевание инфильтрата, абациллирование. В декабре 1996 года переведена во II группу диспансерного учета. Направлена в Бюро медико-социальной экспертизы для определения процента утраты профессиональной трудоспособности, рекомендованы дополнительное пита­ние, санаторно-курортное лечение.

 

 
ТУБЕРКУЛЕМА


 
Это округлой формы инкапсулированное обра­зование, которое может возникнуть из инфильтрата вследствие инкапсулирования казеозно-пневмонического фокуса, или это заполненная казеозными массами каверна с облитерированным дренирующим бронхом или это трансформация крупного очага, не содержащего в центре казеозных масс. Формирование туберкулемы может происходить без клинических проявлений, и их обнаруживают лишь при профосмотрах. У некоторых больных бывают слабо выраженные симптомы интоксикации в виде не­домогания, непостоянной субфебрильной температуры, похуда­ния. Физикальные методы исследования почти не выявляют патологии, если туберкулема невелика и в ней нет распада. Микобактерии туберкулеза в этих случаях обнаруживаются весь­ма редко.
 




 
Прогрессирование процесса и образование деструкции в туберкулеме сопровождается выраженными клиническими прояв­лениями: возникает кашель с выделением мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза. Над местом локализации туберкулемы определяется укорочение перкуторного звука, и могут прослушиваться влажные хрипы. На рентгенограмме туберкулема обычно представлена четко очерченным образованием однородной или неоднородной структуры, локализующимся в 1, 2 и 6-м сегментах легкого. При распаде туберкулемы выявляется полость, располагающаяся эксцентрично. Подвергаются распаду боль­шая часть крупных туберкулем. Туберкулемы небольших разме­ров, представляющие собой участок уплотненной ткани, склон­ны к дальнейшему уменьшению.
 
 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 6

 
Больная Б-ва, 1956 г. р. Из санитарно-гигиенической характеристики: с сентяб­ря 1976 года работает в туберкулезном диспансере, сначала санитар­кой в костно-хирургическом отделении, затем - кухонной работни­цей, с 23.07.85 – сестрой-хозяйкой легочно-хирургического от­деления. В процессе трудовой деятельности Б-ва имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких при сборе грязного постельного и нательного белья (60 штатных коек). Профосмотры проходила ежегодно. Заболевание туберкулезом выявлено при профосмотре. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК (-).
 
В ам­булаторной карте противотуберкулезного отделения имеется запись, что на рентгенограмме за несколько лет до этого  обнаружены очаги слева, но на дообследование не направлялась (пропуск патологии поликлиникой). Бытового контакта с больными туберкулезом не было. Лечилась стационарно, эффект был недостаточный, постепенно сфор­мировалась туберкулема, оперирована – резекция I сег­мента левого легкого. Затем вновь поступила на стационарное лечение. Рентгенограмма:  в легких умерен­ный пневмосклероз. Слева в верхушке танталовый шов и единич­ные интенсивные очаги. Корни фиброзно уплотнены. Наружный синус слева облитерирован. Исследование функции внешнего дыха­ния: нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу.
 
Заключение КЭК: остаточные изменения после перенесенно­го туберкулеза легких с исходом в плевральные наслоения слева, резекция I сегмента левого легкого по поводу туберкулемы. Хронический бронхит. Хроническая эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Лево­сторонний адгезивный плеврит ДН1. Заболевание профессиональ­ное. Даны соответствующие рекомендации, направлена на Бюро медико-социальной экспертизы.

 



 
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ «МАЛЫМИ» ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

 
Со­гласно «Руководящим принципам лечения туберкулеза» (ВОЗ) и отечественным рекомендациям  больные с рассматриваемыми  «малыми» формами тубер­кулеза легких (очаговый туберкулез, инфильтративный и их ис­ход — туберкулема) относятся по принципу приоритетности проведения химиотерапии к III категории. Это больные, страдающие легочным туберкулезом с ограничен­ным поражением паренхимы легкого и имеющие отрицательные на микобактерии туберкулеза мазки мокроты. Согласно принципам ВОЗ рекомендуются следующие схемы лечения:


– начальная фаза (2 месяца): изониазид, рифампицин и пиразинамид принимают ежедневно или три раза в неделю;
– фаза продолжения: изониазид и рифампицин принимают ежедневно или три раза в неделю в течение 2 месяцев;
– альтернативная фаза продолжения: изониазид и тиоацетазон или изониазид и этамбутол принимают ежедневно в течение 6 месяцев.
 
Контроль за эффективностью лечения III категории больных (без бацилловыделения) проводят обычно методом рентгеногра­фии по завершению курса химиотерапии или в случае появления характерной для рецидива болезни клинической симптоматики. Для повышения эффективности и безопасности химиотерапии необходимо осуществлять клинический мониторинг как динами­ки симптомов заболевания (клинических и параклинических), так и неблагоприятных побочных реакций на лекарства у всех больных. Больные должны знать, какие неблагоприятные реак­ции чаще всего возникают в результате приема назначенных им препаратов и вовремя сообщать лечащему врачу, медсестре об их появлении. Лечащий врач, в свою очередь, чтобы избежать тя­желых осложнений фармакотерапии, которые вероятны при дли­тельном непрерывном лечении туберкулеза, должен хорошо знать клиническую фармакологию противотуберкулезных препаратов (фармакокинетику, например, тип ацетилирования, и фармакодинамику), принципы эффектив­ной и безопасной фармакотерапии.
 
При появлении таких осложнений, как тромбоцитопения, почечная недостаточность (рифампицин), нарушения зрения (этамбутол), слуха и вестибулярного аппарата (стрепто­мицин), эксфолиативный дерматит, агранулоцитоз (тиоацетазон), анафилактические реакции, прием соответствующих препаратов должен быть прекращен. В этом случае следует изменить схему лечения, уменьшить дозы лекарственных средств (удлинить тера­пию) и проводить лечение в специализированных стационарах. Частым осложнением фармакотерапии туберкулеза (даже при краткосрочных курсах) является развитие токсического гепатита. И в этом случае лечение больных также должно продолжаться в специализированных учреждениях.
 




 
Особое значение для медицинских работников имеет строгое соблюдение предписанного режима лечения (у некоторых медиков существует скептическое отношение к фармакотерапии вообще). В результате профессионального самомнения, неадекватной субъ­ективной оценки своего состояния они могут преждевременно пре­кращать лечение, нерегулярно принимать препараты или же при­нимать одни и не принимать другие из предписанных лекарствен­ных средств, что гораздо опаснее, чем просто прекращение приема препаратов, так как развивается лекарственная устойчивость микобактерий. В таких случаях просто необходимы автори­тет лечебного учреждения и лечащего врача, а также четкое профессиональное разъяснение необходимости соблюдения прин­ципов рациональной терапии туберкулеза.
 


Наряду с химиотерапией лечение туберкулеза легких включа­ет применение патогенетических средств, влияющих на имму­нологическую реактивность (левамизол, этимизол, нуклеинат натрия, метилурацил и др.), на формирование соединительной ткани (туберкулин, преднизолон, пирогенал, лидаза и др.), на процессы перекисного окисления липидов (антиоксиданты: альфа-токоферол, тиосульфат натрия). Назначение иммуностиму­лирующих препаратов способствует ускорению репаративных процессов и сокращению сроков лечения.
 
Для предотвращения грубых фиброзных изменений в зоне туберкулезного воспаления, для увеличения проницаемости фиброзной капсулы туберкулем применяются препараты, влияющие на формирование соедини­тельной ткани. Но при использовании этих препаратов (особен­но глюкокортикоидов) возможно обострение и прогрессирование процесса в связи с увеличением проницаемости тканевых мембран. Поэтому глюкокортикоиды следует принимать не ме­нее чем с тремя противотуберкулезными препаратами. Антиоксидантные лекарственные средства обладают противовоспалитель­ным и противофибротическим эффектами, способствуют также уменьшению частоты побочных эффектов туберкулостатической терапии. Показанием к назначению патогенетических средств является недостаточная эффективность этиотропной терапии.
 
Коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс или пневмолеритонеум) применяют у больных с выраженными инфильтративными изменениями в легких, при лекарственной устойчиво­сти микобактерий и непереносимости противотуберкулезных пре­паратов. При туберкулемах иногда назначают хирургические методы лечения – клиновидную, сегментарную или долевую резекцию легких. Наблюдаемый повсеместно рост заболеваемости туберкулезом легких делает проблему безопасности меди­цинских работников весьма актуальной. В связи с этим хотелось бы обратить внимание на три существенных момента, непосредственно касающихся медиков.
 
Во-первых, как свидетельствуют литературные данные и наш опыт, при проведении декре­тированных профосмотров медицинских работников и обнару­жении у них патологических изменений в легких необходимо проявить диагностическую преемственность и противотуберку­лезную настороженность, привлекать к интерпретации данных профосмотра специалистов-фтизиатров.
 
Во-вторых, на течение туберкулезного процесса у медицин­ских работников и его исход большое влияние оказывают следу­ющие отягощающие факторы: первичная устойчивость микобакте­рий туберкулеза к основным химиопрепаратам (в 37 % случаев, среди населения – в 4-5 %), плохая переносимость химиопрепаратов (у 52 % больных), у больных старше 50 лет сниженная сопротивляемость организ­ма к туберкулезной инфекции (большая частота генерализован­ных, деструктивных и внелегочных форм).
 
В-третьих, при медикаментозном лечении туберкулеза у ме­дицинских работников высока вероятность развития осложнений (сенсибилизация к лекарственным препаратам, токсико-аллергическое поражение печени), поэтому лечение должно проводиться при тщательном фармакокинетическом и фармакодинамическом контроле (опре­деление активности ацетилтрансферазы, функционального состояния печени, почек) с применением соответствующей пре­дупредительной терапии.
 
Например, токсико-аллергические реакции на тубазид, фтивазид и др. могут быть устранены или отсрочены назначением витамина В6 парентерально (2,5-5 % раствор по 2 мл 2 раза в сутки внутримышеч­но). При парестезиях, встречающихся при лечении данными препаратами, сле­дует назначать витамин В1, внутрь по 0,01 2-4 раза в сутки или па­рентерально, подкожно или внутримышечно по 1 мл/сут. Преду­предить или устранить токсическое действие циклосерина мож­но, назначая больным глютаминовую кислоту по 2-3 г в сут­ки, АТФ в виде внутримышечных инъекций 1% раствора по 1 мл в день. Переносимость этионамида улучшается, если больные принимают соляную кислоту во время еды, иногда белладонну или нейтральные адсорбирующие порошки, например, каолин, висмут, но наиболее эффективен при этом никотинамид, который назначается по 0,25 3 раза в сутки. Побочные явления фармакотерапии туберкулеза могут быть также связаны с недо­статком витамина В12, который синтезируется микрофлорой ки­шечника (дисбактериоз). С профилактической целью витамин В12 назначается внутримышечно по 100 мкг каждые 5-7 дней.

 
 

 
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

 
Периодические медицинские осмотры медицинские работники, находящиеся в тесном профессиональном контакте в истониками туберкулезной инфекции проходят 2 раза в год. Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют флюорографические исследования у медицинских работников, работающих в противотуберкулезных лечебных учреждениях и общей врачебной сети. Не менее важным является правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологов и фтизиатров. Важное значение имеет туберкулинодиагностика.

Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями. Также в профилактике туберкулеза важное знчаение имеет вакцинация и ревакцинация от туберкулеза. Вакцина БЦЖ была получена французскими учеными Calmette  и Guerin в 1919 году из культуры МБТ бычьего типа, утратившей свои вирулентные свойства и сохранившей полностью все иммуногенные свойства, присущие МБТ. В 1953 г. в России, в институте эпидемиологии и микробиологии АМН СССР им. Гамалеи была получена сухая вакцина БЦЖ, а с 1963 года осуществлен переход на единую внутрикожную вакцинацию и ревакцинацию. Препараты вакцины  БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия, имеют вид белой высушенной массы. Одна ампула вакцины БЦЖ – содержит 0,1 мг вакцины (20 доз по 0,05 мг). Одна ампула вакцины БЦЖ – М содержит 0,5 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. Это  препарат пониженной антигенной нагрузки и используется для щадящей иммунизации. Живые микобактерии штамма БЦЖ , размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Вакцины БЦЖ и БЦЖ – М используются для активной специфической профилактики туберкулеза.
 



 
Проти­вотуберкулезная вакцинация как эффективный метод специфи­ческой профилактики туберкулеза получила всеобщее признание и широкое практическое применение. Среди вакцинированных заболеваемость туберкулезом в 5-9 раз ниже, чем у невакцинированных. Хотя противотуберкулезная вакцинация  не всегда предотвращает зара­жение спонтанной туберкулезной инфекцией, она предупрежда­ет развитие таких тяжелых форм туберкулеза, как туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония.
 


Эффективность вакцинации значительно повышается, если ее проводят не изолированно, а в общем комплексе лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических противотуберкулез­ных мероприятий.
 
Другим методом профилактики туберкулеза у лиц с высоким риском заболеваемости является химиопрофилактика, то есть введение здоровым лицам туберкулостатических препаратов. Химиопрофилактике (принимается изониазид или фтивазид в течении 2-3 месяцев) подлежат главным образом медицинские работники, находя­щиеся в близком контакте с больными активным туберкулезом. При этом заболеваемость туберкулезом у контактировавших лиц уменьшается в 5–7 раз. Такой метод профилактики показан для медицинских работников, имеющих постоянный непосредствен­ный контакт с больными туберкулезом, т. е. для работников противотуберкулезных учреждений.
 
Для работников общеврачебной сети, которые могут иметь эпизодические контакты с больными открытой формой туберку­леза, эффективно применение изониазида.
 
Медицинские работники учреждений противоту­беркулезной службы должны наблюдаться в противотуберкулез­ном диспансере или по месту работы в IV группе учета с про­ведением всего комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий.
 
Большое значение в профилактике туберкулеза как в проти­вотуберкулезных учреждениях, так и в учреждениях общеврачеб­ной сети имеет информированность медицинских работников, строгое соблюдение профилактиче­ских мер, которые должны быть приняты до и после контакта с больным туберкулезом во время работы.



 





СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ: 

 
1. Бородулин Б. Е., Бердникова О. Е., Бородулина Е. А. Особенности заболевания туберкулезом женщин – медицинских работников в крупном промышленном городе / Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы охраны труда и здоровья работающих женщин». Самара, 2005. С.47-53.
2. Васюкова Г. Ф. Профессиональный туберкулез медицинских работников в Самарской области/Сборник научных трудов «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии». Самара, 2005. С. 45-49.
3. Ильина Т. Я., Жингареев А. А., Сидоренко О. А.  Особенности бактериовыделения и чувствительности  микобактерий туберкулеза к химопрепаратам у больных с рецидивами туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2008. № 5. С. 20-23.
4. Измеров Н. Ф. Труд и здоровье медицинских работников. Актовая Эрисмановская лекция. М., 2005. 39 с.
5. Косарев В. В., Васюкова Г. Ф., Бабанов С. А. Профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской области // Медицина труда и промышленная экология. 2007. № 9. С. 40-47.
6. Корецкая Н. М., Большакова И. А. Особенности впервые выявленного туберкулеза у медицинских работников Красноярского края // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2008. № 1. С. 24-27.


 


 
Источник публикации: samsmu.ru.